Diaper Club Application

Thank you for your interest in the Diaper Club program provided by the Daly City Community Service Center in partnership with Help a Mother Out. Please have all basic household and family information ready, such as names, dates of birth, address, phone numbers and income. Please also be prepared to upload:

Proof of Residence in Daly City, Colma or Broadmoor (PGE/Water Bills, Lease Agreement, Mail, etc.)
Proof of income for ALL Adults in the household (Pay stub, Personal statement of cash income, etc.)
ID documents for the child(ren) (Birth Certificate, Hospital Record, Medical ID, etc.)

Gracias por su interés en el programa Diaper Club proporcionado por el Centro de Servicio Comunitario de Daly City en asociación con Help a Mother Out. Tenga a mano toda la información básica del hogar y la familia, como nombres, fechas de nacimiento, dirección, números de teléfono e ingresos. También esté preparado para cargar:

Comprobante de residencia en Daly City, Colma o Broadmoor (Facturas de PGE/agua, contrato de arrendamiento, correo, etc.)
Comprobante de ingresos para TODOS los adultos en el hogar (Talón de pago, declaración personal de ingresos en efectivo, etc.)
Documentos de identificación del niño(s) (certificado de nacimiento, registro del hospital, identificación médica, etc.)

Step 1 of 5

Parent or Head of Household Name*
Nombre de los Padres
First / Primero Last / Apellido
Date of Birth*
Fecha de nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Hidden
Ethnicity*
Identidad
Race / Raza*
- American Indian or Alaska Native
- Asian
- Black or African American
- Native Hawaiian or Other Pacific Islander
- White
- I don't know
- Other
Other Race*
Ethnicity / Identidad*
- Hispanic/Latino
- Non-Hispanic/Latino
Address*
Domicilio

Street / calle Address Line 2 City / cuidad State ZIP Code
How Many Families Live in your Residence?*
Cuantos Familias viven en la casa?

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Phone*
Email*
Please select ALL benefits everyone in your household receives*
Seleccione TODOS los beneficios que reciben todos los miembros de su hogar
- CalWorks
- CalFresh
- MediCal
- Free or Reduced Price Meals at School
- SSI
- SSA
- SSDI
- None
Name of Other Adult in Household
Nombre de otro adulto en el hogar
First Last
Date of birth of other adult
Fecha de nacimiento del otro adulto
MM slash DD slash YYYY
Monthly Take - Home Pay - ALL*
Sueldo mensual
Monthly Rent*
Renta mensual

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Proof of Residence in Daly City, Colma or Broadmoor*
PGE/Water Bills, Lease Agreement, Mail, etc. Comprobante de residencia en Daly City, Colma o Broadmoor Facturas de PGE/agua, contrato de arrendamiento, correo, etc.
Drop files here or

Accepted file types: jpg, gif, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 512 MB.
Proof of income for ALL Adults in the household*
Pay stub, Personal statement of cash income, etc. Comprobante de ingresos para TODOS los adultos en el hogar Talón de pago, declaración personal de ingresos en efectivo, etc.
Drop files here or

Accepted file types: jpg, gif, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 512 MB.
ID document for each child*
Birth Certificate, Hospital Record, Medical ID, etc. Documento de identificación de cada niño/a Acta de Nacimiento, Registro del Hospital, Identificación Médica, etc.)
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Accepted file types: jpg, gif, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 512 MB.

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CLIENT CONSENT FOR CLARITY SYSTEM DATA COLLECTION AND RELEASE OF INFORMATION / CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE PARA RECOPILACIÓN DE DATOS Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA CLARITY

By signing this form, I authorize this agency, Daly City Community Service Center of Daly City Partnership, and the agencies listed below and attached to share information such as my name, date of birth, gender, race, ethnicity, language(s) spoken, social security number, home address, phone number, photograph, income, employment, asset and housing status information, information about assessments, needs, services requested, services received, and other pertinent information about me and my household members for the purpose of providing services including food, shelter, clothing, transportation, housing assistance, utilities, assistance with benefit forms, tax preparation, financial education and asset development, advocacy, landlord-tenant mediation and referrals to other services.

The information that is collected in the Clarity database is protected by limiting access to the database and by limiting with whom the information may be shared, in compliance with the standards set forth by federal, state, and local regulations governing confidentiality of client records. Every person and agency that is authorized to read or enter information into the database has agreed to maintain the security and confidentiality of the information.

Core Service Agencies and Homeless Service Providers
- Coastside Hope
- Abode Services
- Samaritan House
- Daly City Community Services Center
- Home and Hope
- San Mateo County Department of Housing
- Fair Oaks Community Center
- StarVista
- San Mateo County Health System, Behavioral Health And Recovery Services
- Puente de la Costa Sur
- Housing Authority of the County Of San Mateo
- San Mateo County Human Services Agency
- Tides/Pacifica Resource Center
- LifeMoves (formerly known as InnVision Shelter Network)
- Service League Of San Mateo County
- Samaritan House
- Mental Health Association Of San Mateo County
- Mateo Lodge
- Samaritan House South
- Next Step Center, Veterans Resource Center of America
- VA Palo Alto Health Care System (VAPAHCS)
- YMCA Community Resource Center
- Project WeHOPE
- San Francisco VA Health Care System (SFVA)
Efforts are made to keep this list current, however there may be Core Service Agencies and/or homeless service providers that begin to participate in the data system that are not included on this list.

I UNDERSTAND THAT:

Use of my likeness in a photograph will be viewable by other partner agencies and providers.

The Core Service Agencies and homeless service providers have signed agreements to maintain the confidentiality and security of my information.

The release of my information does not guarantee that I will receive assistance, and my refusal to authorize the use of my information does not disqualify me from receiving assistance.

This authorization will remain in effect until I revoke it in writing.

My records are protected by federal, state, and local regulations governing confidentiality of client records and cannot be disclosed without my written consent unless otherwise provided for in the regulations.

DISTRIBUTION: Signed original to Agency’s Client File

CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE PARA RECOPILACIÓN DE DATOS Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA CLARITY
Por medio de la firma de este formulario, autorizo a esta agencia, Daly City, y a las agencias indicadas abajo y adjuntas a compartir información tal como mi nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza, origen étnico, idioma(s) que hablo, número del Seguro Social, domicilio particular, número de teléfono, fotografía, ingresos, empleo, información sobre activos y situación de vivienda, información sobre evaluaciones, necesidades, servicios solicitados, servicios recibidos, y otra información pertinente acerca de mí y otros miembros de mi hogar, para los fines de proporcionar servicios tales como alimentos, refugio, vestimenta, transporte, asistencia para la vivienda, servicios públicos, asistencia con los formularios de beneficios, preparación de impuestos, educación sobre finanzas y desarrollo de activos, defensoría y mediación entre propietarios e inquilinos y referencias a otros servicios.

La información que se recopila en la base de datos Clarity se protege por medio de la limitación del acceso a la base de datos y limitando con quiénes se puede compartir la información, en cumplimiento de las normas establecidas por los reglamentos federales, estatales y locales que rigen la confidencialidad de los registros de los clientes. Todas las personas y agencias que estén autorizadas a leer la base de datos o a ingresar información en ella han acordado mantener la seguridad y confidencialidad de la información.

Agencias de Servicios Esenciales y Proveedores de Servicios para Personas sin Hogar
- Coastside Hope
- Abode Services
- Samaritan House
- Daly City Community Services Center
- Home and Hope
- San Mateo County Department of Housing
- Fair Oaks Community Center
- StarVista
- San Mateo County Health System, Behavioral Health And
- Recovery Services
- Puente de la Costa Sur
- Housing Authority of the County Of San Mateo
- San Mateo County Human Services Agency
- Pacifica Resource Center
- LifeMoves
- Service League Of San Mateo County
- Samaritan House
- Mental Health Association Of San Mateo County
- Mateo Lodge
- Samaritan House South
- Next Step Center, Veterans Resource Center of America
- VA Palo Alto Health Care System (VAPAHCS)
- YMCA Community Resource Center
- Project WeHOPE
- San Francisco VA Health Care System (SFVA)
Se han hecho esfuerzos para mantener esta lista actualizada. No obstante, puede haber Agencias de Servicios Esenciales y/o proveedores de servicios para personas sin hogar que han comenzado a participar en el sistema de datos y no están incluidos en esta lista.
En el documento adjunto se indican otras agencias adicionales.

COMPRENDO QUE:

Otras agencias y proveedores asociados podrán ver mi imagen en una fotografía.

Las Agencias de Servicios Esenciales y proveedores de servicios para personas sin hogar han firmado acuerdos para mantener la confidencialidad y seguridad de mi información.

La divulgación de mi información no garantiza que recibiré asistencia, y mi negativa a autorizar el uso de mi información no me descalifica para recibir asistencia.

Esta autorización se mantendrá en vigencia hasta que la revoque por escrito.

ShapeMis registros están protegidos por los reglamentos federales, estatales y locales que rigen la confidencialidad de los registros de los clientes y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga otra cosa en los reglamentos.

DISTRIBUCIÓN: Original firmado al archivo del cliente en la Agencia
Do you consent? / ¿Das tu consentimiento?*
- Yes, I authorize this agent and other partner agencies and their representatives to share information about me and my household members for the purpose of providing the services that I am requesting. / Sí, autorizo a esta agencia y a otras agencias asociadas y sus representantes a compartir información acerca de mí y los integrantes de mi hogar para los fines de proporcionar los servicios que estoy solicitando.
- No, I do not authorize these agencies to share my confidential information. / No, no autorizo a estas agencias a compartir mi información confidencial.
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Name / nombre	Gender / genero (male, female, other)	Age / años	Birthdate / nacimiento	School / Escuela